Data Profil Calon Siswa

Nama Anak *

Nama Panggilan *

NIK *

No.KK

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Perempuan

Laki-laki

Alamat Tempat Tinggal

Alamat KTP berbeda

Alamat KTP

Status Keluarga

Anak kandung

Anak angkat

Keponakan

Anak ke

dari pernikahan ke-

Sekolah Tujuan *

TK

SD

Kelas Tujuan Mendaftar

Kelas Tujuan (TK)

Shafa

Marwah

Usia Calon Siswa (per Juli)

Siswa Baru/Pindahan *

Siswa Baru

Siswa Pindahan

Alasan pindah ke Amr Bin Dinar

Asal Sekolah

Lama bersekolah sebelumnya

Kontak Utama *

Ayah

Ibu

Seluruh komunikasi terkait proses pendaftaran anak akan dikirimkan ke Kontak Utama (email & No.HP) yang dipilih.

Email utama

No. HP utama (Whatsapp)

Nama Ayah *

Panggilan anak pada Ayah

NIK Ayah *

Tempat Lahir Ayah

Tanggal lahir Ayah

No. HP Ayah

Email Ayah

Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Tempat Kerja Ayah

Alamat Tempat Kerja Ayah

Posisi pada Pekerjaan Ayah

Penghasilan perbulan Ayah

Nama Ibu

Panggilan anak pada Ibu

NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal lahir Ibu

No. HP Ibu

Email Ibu

Pendidikan Terakhir Ibu

Pekerjaan Ibu

Nama Tempat Kerja Ibu

Alamat Tempat Kerja Ibu

Posisi pada Pekerjaan Ibu

Penghasilan perbulan Ibu

Riwayat Alergi dan pemicunya

Anak berkacamata

Ukuran Kacamata

Riwayat Kejang dan pemicunya

Apakah anak sedang dalam pengobatan intensif?

Riwayat operasi, psikotes, atau terapi yang pernah atau sedang dijalani

Telah memenuhi vaksin wajib pemerintah

Alasan belum memenuhi vaksin wajib

Vaksin tambahan yang diperoleh (jika ada)

Aktivitas anak pagi hari

Aktivitas anak siang hari

Aktivitas anak malam hari

Kegiatan rutin Anak di luar rumah (jika ada)

Anak mampu makan sendiri

Bagaimana kebiasaan mandi Anak?

Anak mampu memakai pakaian sendiri

Anak mampu memakai sepatu sendiri

Bagimana kemampuan toileting Anak saat ini?

Kontak mata saat Anak komunikasi

Mampu menyampaikan keinginan atau pendapatnya

Anak mampu bercerita lebih dari 5 kata

Mempertahankan percakapan dua arah

Mampu

Belum mampu

Bagaimana gambaran kemampuan berhitung Anak?

Bagaimana gambaran kemampuan membaca Anak?

Bagaimana gambaran kemampuan menulis Anak?

Dengan siapa Anak terbiasa menghabiskan waktu sehari-hari?

Apakah Anak terbiasa menghabiskan waktu dengan selain keluarga?

Seberapa sering Anak menghadapi episode tantrum atau menangis berlebih?

Apa biasanya pemicu tantrum atau menangis berlebih Anak?

Bagaimana respon orang tua terhadap tantrum?

Bagaimana perkembangan aspek ibadah harian anak menurut pengamatan orang tua?

Bagaimana perkembangan hapalan dan tilawah anak menurut pengamatan orang tua?

Bagaimana pola makan Anak sehari-hari?

pola makan 3 waktu utama makan dan waktu kudapan

Apakah ada kebiasaan makan bersama keluarga?

Apakah ada makanan yang dihindari anak berdasarkan preferensinya?

Apakah Anak memiliki riwayat alergi makanan?

Bagaimana pola istirahat anak?

Dengan siapa Anak terbiasa tidur malam?

Jam tidur anak

Apakah anak sering terbangun tengah malam? Jika ya, karena apa?

Apakah Anak diizinkan berkegiatan dengan gawai?

Diizinkan

Tidak diizinkan

Waktu screentime perhari

Aktivitas anak saat screentime

kegiatan, jenis tontonan, permainan, atau aplikasi yang digunakan

Ketentuan saat screentime

Apakah Anda pernah melakukan skrining tumbuh kembang anak?

Pernah skrining

Tidak pernah skrining

baik skrining yang dilakukan mandiri menggunakan KPSP, atau aplikasi pemantau tumbuh kenang anak, ataupun skrining yang dilakukan bersama tenaga ahli seperti dokter anak, dokter tumbuh kembang, dan/atau psikolog

Bagaimana hasil skrining tersebut?

Apakah ada terapi khusus sesuai hasil skrining?

Sebutkan jenis terapi dan tempat terapinya.

Rentang konsentrasi anak

penilaian Ayah/Ibu terhadap rentang konsentrasi Anak saat melakukan kegiatan belajar. Jika dinilai dalam satuan menit, berapa lama minimal Anak dapat melakukan kegiatan belajar mandiri tanpa melakukan kegiatan lainnya.

Lampirkan foto Anak *

Foto bebas, yang memperlihatkan wajah anak dengan jelas,

Nama Kontak Darurat

Hubungan kontak darurat dengan siswa

No. HP Aktif Kontak Darurat

Alamat Kontak Darurat

Perizinan Dokumentasi Siswa *

Kami mengizinkan pengambilan dokumentasi berupa video/foto anak saya untuk keperluan sekolah, termasuk mengunggah ke sosial media sekolah

Kami tidak mengizinkan pengambilan dokumentasi berupa video/foto anak saya untuk keperluan sekolah, termasuk mengunggah ke sosial media sekolah

Kami, orang tua dari calon siswa yang tersebut di atas, menyatakan sudah mengetahui, memahami, dan menyetujui seluruh hal di bawah ini: *

Izin dokumentasi siswa

Tata tertib dan tata laksana harian siswa

Tata tertib dan tata laksana harian wali murid

Tata tertib dan tata laksana umum sekolah

Form Pendaftaran dan